Title: AL SIG
Author: Comune di Buccheri
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AL SIG. SINDACO DEL COMUNE DI 
			        							BUCCHERI

Il/la sottoscritto/a________________________ nato/a a______________________

il __________ residente in Buccheri in Via __________________________n°_____

CHIEDE

Alla  S.V. di poter usufruire del  SERVIZIO ASSISTENZA DOMICILIARE ANZIANI  ,ai sensi delle LL.RR. n.87/81 e n. 22/86 e successive modifiche ed integrazioni, per le prestazioni di seguito specificate:

-	Aiuto domestico

-	Disbrigo pratiche

-	Sostegno morale

-	Igiene e cura della persona

d i c h i a r a

secondo quanto prescritto dal DPR n.445/2000:

-	di essere cittadino/a Comunitario/a  Extra Comunitario/a

-	che il reddito complessivo del proprio nucleo familiare per l’anno________
               ammonta ad €.________________ come da allegata certificazione ISEE;

-	che oltre il reddito ISE evidenziato nella suddetta certificazione, il proprio  
nucleo familiare non/ percepisce altri redditi, il cui ammontare è pari ad €_____________________	
-	che il proprio nucleo familiare è costituito dai componenti indicati nell’attestazione ISEE, allegata alla presente;
-	di autorizzare la diffusione dei dato idonei a rilevare lo stato di salute (D.P.R.31/12/1996 n. 665 ),
-	di essere informato ai sensi e per gli effetti della Legge 196/2003, che i dati raccolti saranno trattati anche con strumenti informatici, e di autorizzare il Comune di Buccheri al loro trattamento;
-	di impegnarsi  a comunicare tempestivamente il venir meno anche di una sola delle condizioni dichiarate per l’erogazione del servizio.
-	di accettare di corrispondere, se dovuta secondo  la vigente normativa, la quota di partecipazione al costo del servizio ( da €. 3,00 a €. 4,50 per ogni prestazione).

Allega alla presente :

-	Certificato medico attestante lo stato  di salute;
-	Modello ISEE __________ relativa al reddito conseguito nell’anno ______;
-	Dichiarazione di scelta tra una delle cooperative accreditate per l’erogazione del servizio.

Buccheri, lì _____________________

									Con Osservanza

								__________________________

COMUNE DI BUCCHERI

Ufficio Servizi Sociali

Vista la superiore richiesta;
Viste le dichiarazioni sostitutive di atto di notorietà;
Vista l’allegata documentazione, si stabilisce la seguente quota oraria, pari ad €._________ quale quota di compartecipazione dovuta  per il servizi_ richiesto

Il Funzionario Responsabile

_______________________

L’utente Sig. ________________ chiede di usufruire di n. ______ ore settimanali
    di servizio, per un costo orario di €. ________,  quale quota di compartecipazione   
    dovuta.

Firma per accettazione